Entrevista

“A população de Divinópolis sabe muito pouco sobre Leishmaniose”

Formada em Ciências Biológicas pela PUC/MG, Carina Margonari de Souza (a direita) fez doutorado e pós-doutorado em Biologia Parasitária pela Fundação Oswaldo Cruz e, desde 2006, realiza em Divinópolis importante trabalho de pesquisa em torno da Leishmaniose. Na verdade, tal doença foi seu “objeto” de pesquisa durante o mestrado, doutorado e pós-doutorado.
“Com isso, meus olhos estão sempre abertos com relação à enfermidade onde quer que eu esteja ou trabalhe. E, o objetivo final do desenvolvimento de todas essas pesquisas é o de controlar e prevenir. Principalmente prevenir! Isso porque as medidas preventivas são mais baratas e eficazes que as curativas”, destaca.
Dra. Carina conta que o estudo da Leishmaniose em Divinópolis, foi possível graças ao apoio de diversos colaboradores e em especial à FUNEDI/UEMG, onde atua como Assessora Científica do Núcleo de Saúde Coletiva. O estudo feito pela pesquisadora é suma importância uma vez que, segundo ela, a população local se mostra pouco informada sobre a Leishmaniose.
Para colaborar neste processo de informação da população sobre a doença, a reportagem do MAGAZINE realizou uma entrevista exclusiva com Dra. Carina. Leia a seguir:
 
O que é leishmaniose?
Leishmaniose é o nome que se dá às doenças provocadas pelos protozoários do gênero Leishmania. Dependendo da espécie de Leishmania a doença pode se manifestar como na forma cutânea (Leishmaniose Tegumentar Americana – LTA) ou visceral (Leishmaniose Visceral – LV). Existem muitas espécies capazes de causar leishmaniose no ser humano, mas é a espécie Leishmania chagasi (sin. Leishmania infantum) a espécie responsável pela leishmaniose visceral (ou Kala-azar) no homem e no cão. Os agentes etiológicos mais comuns da LTA nos grandes centros urbanos são a Leishmania braziliensis e Leishmania amazonensis.

Como ocorre a transmissão da doença?
A transmissão ocorre quando pequenos insetos conhecidos como flebotomíneos (Gênero: Lutzomyia), também chamados de mosquito palha e birigui, picam o homem. Durante a picada, se o inseto estiver infectado, ele pode transmitir o protozoário juntamente com a saliva que é regurgitada. Dessa forma, a Leishmania entrará na corrente sanguínea e se reproduzirá nas células de defesa do nosso organismo (células do Sistema Monocítico Fagocitário). Dependendo da espécie do protozoário que foi transmitida a pessoa desenvolverá LTA ou LV.

Quais são os sintomas clínicos mais comuns?
Os sintomas variam de acordo com o tipo de Leishmaniose. A LTA pode se manifestar com o aparecimento de uma lesão bem definida no local da picada, podendo ou não ulcerar. A ferida ulcerada possui características como: formato de cratera de vulcão com bordas protuberantes. A ferida pode apresentar infecções secundarias, tornando-se dolorida, incômoda e presença de secreção purulenta. A LTA possui a forma mucocutânea, onde surgem lesões em várias partes do rosto, principalmente mucosas (nariz e boca). Além da forma disseminada que é caracterizada pela presença de lesões por todo o corpo. Essa forma não possui tratamento.
A LV apresenta inicialmente sinais sutis como: febre, anemia, desânimo, tosse seca. Esses sintomas podem evoluir de forma lenta ou rápida, dependendo de uma série de fatores ligados ao hospedeiro e ao parasita, causando emagrecimento, inchaço do baço e fígado (hepatoesplenomegalia), distensão abdominal, complicações renais e pulmonares, falência múltipla de órgãos e óbito.
Os sintomas nos cães, quando existentes, são: ulceras na região da orelha, focinho, patas, crescimento anormal das unhas, desânimo, falta de apetite, emagrecimento, aumento do fígado e do baço, queda de pêlos, conjuntivite persistente.

Existe uma época de risco de proliferação da doença? Quando e por quê?
A proliferação da doença acontece de forma variável. Isso depende muito da epidemiologia da doença na região. Geralmente, as épocas de maior proliferação do vetor e conseqüentemente o aumento do número de casos humanos e caninos, coincide com os períodos pós chuva. Porém, o risco da transmissão da doença está muito mais relacionado com as medidas de controle e manejo do ambiente peridomiciliar e domiciliar do que com sazonalidade.

Existe alguma maneira de prevenção?
Para prevenir a transmissão da doença, é necessário um esforço individual: manter os quintais, canis, galinheiros, pomares, limpos – uma vez que o vetor se reproduz em matéria orgânica em decomposição; telar (com tela bem fina) os canis – onde os cães deverão ficar após as 18h, utilizar coleira Scalibor nos cães – previne a picada dos insetos vetores. O uso de velas e a própria planta Citronela é indicado como repelente natural.
É necessário também um esforço do poder público: estudar a epidemiologia da doença em seu município para tomar medidas adequadas, tratar os doentes, sacrificar os cães soropositivos, controlar a população de cães vadios, limpar lotes vagos, realizar coletas de lixo regularmente, dentre outros.

Como é feito o diagnóstico e o tratamento da doença?   
O diagnóstico pode ser feito a partir da “desconfiança” da doença. Pois, os primeiros sintomas são muito sutis. Posteriormente, essa desconfiança aumenta a partir dos sintomas clínicos apresentados. E a confirmação do diagnóstico é feita laboratorialmente pela verificação da presença do parasita nas lesões através de biópsia. Podem ser realizadas coleta de sangue ou punção de medula óssea para a realização de exames sorológicos Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI), Reação imunoenzimática (ELISA) e/ ou exames moleculares Reação da Cadeia de Polimerase (PCR).

Como chama essa pesquisa realizada sob sua orientação em relação a leishmaniose?
Na verdade, tenho várias frentes de pesquisa na região, portanto, tenho vários projetos desenvolvidos e em desenvolvimento. Durante dois anos consecutivos foram realizados estudos entomológicos na reserva do Parque do Gafanhoto. Foi observada uma rica fauna de flebotomínios composta por mais de 20 espécies. Dentre elas, foram observadas cinco vetores da LTA (Lutzomyia whitmani, L. intermedia, L. pessoai, L. neivai e L. fischeri). Além disso, foram detectadas grandes quantidades desses insetos naturalmente infectados por Leishmania braziliensis (agente etiológico da LTA) e Leishmania chagasi (agente etiológico da LV) - Esses dados geraram monografias de 2 alunos do curso de Ciências Biológicas da FUNEDI: Xavier 2007 e Borges 2008. Esse fato nos fornece dados hipotéticos da fauna flebotomínica urbana, uma vez que as espécies vetoras encontradas na reserva do município já foram descritas no peri e intradomicilio de outras regiões brasileiras por vários autores. Esses dados entomológicos foram enviados, em forma de artigo, para publicação no Journal of Medical Entomology e estão em fase de análise. Em um outro estudo, visando observar a percepção da população de Divinópolis sobre as Leishmanioses, foram entrevistadas 100 pessoas residentes em quatro diferentes bairros do município. Destes, dois bairros eram indenes à enfermidade (Danilo Passos I e Danilo Passos II) e dois bairros estavam localizados na região onde aconteceram os surtos de LTA na década de 90: Belvedere e Esplanada. Os resultados demonstraram que 50% da população desconhecem conceitos básicos sobre a doença. Além disso, os conhecimentos sobre as Leishmanioses são fragmentados e não possuem lógica de raciocínio dentro do contexto da enfermidade. Foi observada uma lacuna no conhecimento sobre o assunto, pois a maioria das pessoas entrevistadas não sabe definir o que é Leishmaniose. Outros fatores observados nesse mesmo trabalho potencializam o surgimento da enfermidade, tais como: presença lotes vagos sem limpeza, grandes áreas arborizadas perto de residências, presença de cães vadios e roedores (Esses dados foram assunto de uma monografia do curso de Ciências Biológicas da FUNEDI/ UEMG - Oliveira 2008. Os mesmos encontram-se em fase final de redação do artigo científico). Resultados semelhantes, porém parciais, foram obtidos através de um projeto ainda em desenvolvimento, onde foi aplicado um questionário quantitativo sobre conceitos básicos das Leishmanioses em 83 Agentes Comunitários de Saúde (ACS) de Divinópolis. Foi observado que a média de acerto individual das questões foi de 60%. O mesmo questionário foi aplicado novamente, após um treinamento breve sobre leishmanioses e foi observado um aumento na média de acertos das questões para 80% - a diferença foi estatisticamente significativa (Esse trabalho está sendo desenvolvido pela bolsista Júlia Menezes do curso de Ciências Biológicas da FUNEDI/ UEMG e pela aluna de mestrado Viviane França do curso de Pós Graduação do CPqRR/ FIOCRUZ). Outros estudos desenvolvidos no município demonstraram que a prevalência da Leishmaniose canina em 2008 foi em torno de 30%. Além disso, 56,5% dos cães soropositivos não apresentavam nenhum sintoma da doença. Em 2009 a porcentagem de cães soropositivos aumentou significativamente para 37% (Esses dados estão sendo confirmados pela bolsista Kamila Maia do curso de Ciências Biológicas da FUNEDI/ UEMG). Uma linha de pesquisa ainda “embrionária”, desenvolvida pela bolsista Geisiani Ferreira, também do curso de CB da FUNEDI, aborda o resgate histórico do surgimento das Leishmanioses no município de Divinópolis. Através do mesmo, foi possível identificar que os primeiros casos ocorreram no município na década de 90. Em 1990 houve um aumento de 150% no registro de casos de LTA. Esse fato exigiu do poder público maior atuação no sentido de combater a doença. Porém, segundo vários entrevistados, as medidas de controle e prevenção foram dificultadas devido à grande desinformação da população e de alguns profissionais. Outra questão levantada foi com relação à localização geográfica da maioria dos casos humanos de LTA - próximas da chamada mata do Noé (área de preservação ambiental do município) Na época dos surtos, houve um grande desmatamento dessa região como objetivo de construção de residências e instalação de fábricas. Essas informações históricas nos mostram a importância do planejamento urbano, formação de pessoal e aplicação de práticas educativas para a população. Contudo, acabamos de escrever outro grande projeto, em parceria com a prefeitura, onde vamos utilizar análises espaciais para estudo de áreas críticas em Divinópolis.

O governo do Estado ou até mesmo do município auxilia em relação a essas pesquisas?
Temos o apoio do governo federal - a FIOCRUZ é ligada diretamente ao Ministério da Saúde, apoio do governo estadual - concessão de bolsas de Iniciação Científica e Tecnológica, Apoio Técnico e de mestrado via FAPEMIG, FUNEDI/ UEMG e CPqRR/ FIOCRUZ, além de contar com o apoio logístico e organizacional do governo municipal, através da SMS de Divinópolis.

Existe alguma cura imediata, ou até mesmo uma vacina para a doença?
Para os casos humanos da doença, existe cura. O remédio é distribuído gratuitamente após a confirmação e notificação do caso. Porém o antimônio (princípio ativo do remédio) é muito agressivo e causa muitos efeitos colaterais. Alguns pacientes são tratados hospitalizados com a administração da Anfotericina B que é um poderoso antibiótico antifúngico. O tratamento e cura não são imediatos, geralmente são longos e doloridos. Porém a questão da cura da leishmaniose é uma questão de desafio para vários pesquisadores a décadas. Apesar de existir tratamento para a doença que elimina os sinais clínicos, algumas vezes o paciente pode vir a ter recidivas meses ou até anos após a cura clínica. Os casos caninos da doença, não existe cura! Os protocolos de tratamento utilizados até o momento eliminam os sintomas clínicos da doença porém o cão continua parasitologicamente positivo, ou seja, ele continua com o protozoário em seu organismo e portanto... continua sendo um reservatório da doença. Apesar da existência de algumas vacinas para cães, o Ministério da Saúde não recomenda a utilização das mesmas. A recomendação oficial até o momento é o sacrifício do animal soropositivo.

Os números de mortes causados pela doença são altos?
Cenário Mundial e Brasileiro sobre as Leishmanioses. A OMS (2009) estima a ocorrência anual de Leishmaniose em 12 milhões de pessoas apresentando a infecção no mundo, sendo esses números sub-estimados, pois a notificação compulsória da doença acontece em 33 países dos 88 que são afetados. Por isso, as taxas de incidência e prevalência são escassas. No Brasil, as situações nas quais a doença se apresenta sugerem que essa enfermidade existirá por um longo período dentre a população. Segundo o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), o número de notificações de LV no país variou de 2.775 a 3.926 no período de 2001 a 2006, em 2007 foram notificados 3.562 casos de LV e 4.125 casos em 2008. Até o ano de 2008 a LV havia sido notificada em 23 dos 27 estados do país, sendo exceção Rondônia, Acre, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul. Os estados nos quais ocorreram maiores números de notificações por LV em 2008 foram Ceará, Minas Gerais e Tocantins – respectivamente 589, 561 e 503 casos. A LTA também tem aumentado no Brasil nas últimas décadas. Foram registrados 610.256 casos autóctones de LTA de 1980 a 2005, com a região Norte contribuindo em 37% desses. Segundo dados do SINAN - MS (2009) em 2006 foram 602 casos de LTA no país. Já em 2007 esse número aumentou para 22.753 e em 2008 mantiveram-se 20.552 casos. Esse aumento do número de casos nesse período deve-se provavelmente à expansão da doença no país e a diminuição da sub-notificação. Os estados de maior prevalência da LTA em 2008 foram o Pará, Bahia, Mato Grosso, Amazonas e Maranhão - esses apresentaram respectivamente 3.643, 3.063, 2.525, 1.861 e 1.662 casos. Até o ano de 2008 a LTA mantinha-se desde 2007 sendo notificada em todas Unidades da Federação.
Cenário em Divinópolis - Em Divinópolis, a LTA é considerada endêmica, isto é, pequeno número de casos (variando entre 5 e 10 casos humanos) porém persistentes. No final do ano de 2009 e começo de 2010 foram detectados os primeiros casos humanos da LV no município. Apesar da doença, na maioria das vezes, não ser letal, podem acontecer fatalidades devido a complicações respiratórias e renais, principalmente em pacientes com baixa imunidade e/ou outras infecções concomitantes com o vírus HIV.

Alguma outra consideração?
Acredito que se as medidas de controle e prevenção que são recomendadas pela Organização Mundial de Saúde (descritas na questão 15) forem associadas com medidas sérias de conscientização da população e cursos de formação, informação e reciclagem dos profissionais da área de saúde e educação, formando agentes multiplicadores de conhecimento será mais fácil a elaboração de medidas preventivas adequadas ao município. O empenho no conhecimento da epidemiologia da doença na região, aplicação de estratégias educativas, elaboradas e implementadas de maneira participativa, também influenciam no sucesso do controle das Leishmanioses. Contudo, o nosso grupo de pesquisa pretende continuar contribuindo, de todas as formas possíveis, em benefício da saúde coletiva de seus cidadãos e da saúde pública na região.